Declaración de siniestro – Incapacidad temporal

Fecha de declaración del siniestro

Compañía

N.º de póliza

Datos del Tomador / Asegurado

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Descripción del Siniestro

Fecha Baja*

Fecha Alta

Descripción del siniestro*

Documentación ajunta del siniestro

Informe Médico

Comunicación de Alta / Baja

Parte de Confirmación

Otra documentación

Documentación que se adjunta:

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